La Fondation canadienne de la maladie de Gaucher est heureuse de vous convier à la Conférence 2017 qui se tiendra à l’hôtel Courtyard Marriott, Toronto, ON. Nos ateliers et nos conférenciers de marque offriront de l'information éclairée et courante sur la maladie de Gaucher. Veuillez indiquer les choix d'ateliers pour le participant et pour l'invité.
Renseignements personnels
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Nom du participant ou de la participante:
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Si le participant est un enfant, veuillez indiquer son
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Nom de la personne invitée:
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Autres Participants
Si le participant est
accompagné d’autres membres de la famille, SVP inscrire leur nom, et leur
âge si ce sont des enfants.
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Autres Participants (Nom)1:
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Autres Participants (Nom)2:
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Autres Participants (Nom) 3:
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Veuillez préciser leurs âges si ce sont des enfants.
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Base De Données De La Fondation Nationale De La Maladie De Gaucher
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Veuillez cocher “Oui” ou “Non” pour ajouter (ou mettre à jour) votre information-contact à la Fondation, afin qu’on puisse vous envoyer des mises à jour au sujet d’évènements futurs, d’activités d’intervention et autres activités communautaires de la Fondation.
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Personne à joindre en cas d’urgence (pendant le colloque)
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Nom de la personne à joindre:
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Besoins spéciaux / particularités alimentaires
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Besoins spéciaux (accessibilité aux fauteuils roulants, etc.) / restrictions alimentaires / allergies :
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Frais D’inscription
Des frais d’inscription modiques vous sont demandés pour confirmer votre inscription.
Veuillez faire pavenir votre chèque au nom d'Gaucher Foundation of Canada, 83 Winnegreen Court, Ottawa, Ontario K1G 5S3
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Je ferai parvenir un chèque au montant de 50,00 $ par personne à la Conférence de la Fondation nationale de la maladie de Gaucher du Canada
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Inscription au forfait colloque
Please review the program to assist with making your selections.
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Participerez-vous à la Soirée d’accueil/réseautage (samedi le 20 octobre de 18 h à 21 h)? SVP cocher
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Participerez-vous à la Journée de la conférence de Gaucher (dimanche le 22 octobre de 7 h à 17 h)? SVP cocher
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Aurez-vous besoin du service de garderie dimanche?
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Session pour participants A – 11 h 15 à 12 h 15
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Ateliers – Séance A – 11 h 15 à 12 h 15
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Ateliers – Séance B – 13 h 15 à 14 h 15
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Session pour invités B – 13 h 15 à 14 h 15
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Ateliers – Séance A – 11 h 15 à 12 h 15
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Ateliers – Séance B – 13 h 15 à 14 h 15
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Compris dans l’inscription au Colloque sur la maladie de Gaucher
Grâce à la générosité de nos commanditaires, nous sommes en mesure de vous offrir ce qui suit avec votre inscription :
- Billets d’avion : la Fondation canadienne de la maladie de Gaucher paiera les billets pour une (1) personne atteinte de la maladie de Gaucher et une (1) personne invitée. Le kilométrage vous sera également remboursé au taux de 30 cents le kilomètre.
- La Fondation canadienne de la maladie de Gaucher paiera les frais de stationnement à l’hôtel Marriott Eaton Centre.
- (1) chambre standard pouvant accueillir deux ou trois personnes sera payée pour la nuit du samedi 21 octobre à l’hôtel Marriott Eaton Centre.
- Samedi 21 octobre à 18 h : un goûter léger et des rafraîchissements seront offerts. Dimanche 22 octobre : le déjeuner continental, le dîner, les collations de la pause du matin et de celle de l’après-midi seront offerts.
Autres Participants
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Si vous souhaitez avoir plus d’un invité, veuillez inscrire les détails de carte de crédit pour les frais :
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Renseignements sur les vols
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Vos besoins relatifs au voyage : (Une fois votre inscription reçue, les itinéraires de vol suggérés vous seront envoyés par courriel pour approbation. Les billets d’avion ne seront délivrés qu’après réception de votre approbation par courriel ou télécopieur. Pour ceux et celles qui voyagent avec des invités supplémentaires, nous serons ravis de vous aider également à choisir vos options de vol.
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Veuillez indiquer votre lieu de départ (ville et province) pour le voyage en avion ou en train :
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Veuillez indiquer la date de départ de votre ville :
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Veuillez indiquer la date de votre départ d’Ottawa :
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Préférence concernant le siège (participant ou participante) :
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Préférence concernant le siège (personne invitée) :
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No de voyageur assidu ou grand voyageur (participant ou participante) :
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No de voyageur assidu ou grand voyageur (personne invitée) :
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Veuillez indiquer s’il y a des besoins relatifs au voyage (avion ou train) que nous devons connaître :
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Demandes ou renseignements additionnels
Veuillez indiquer tout renseignement additionnel qui nous aidera à faire vos réservations (p. ex., séjour plus long en raison de disponibilités de vol limitées), etc.
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Renseignements additionnels :
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